Infección por Clostridium difficile: enfrentamiento de la crisis grave y recurrencia / Clostridium difficile infection: management of severe and recurrent disease

Clostridium difficile has become an important healthcare-associated infection due to increased frequency, mortality and recurrence rate. These facts, associated in part to the appearance of epidemic strains have driven changes in diagnostic and therapeutic approaches. The clinical spectrum of C. difficile infection (CDI) ranges from mild diarrhea without systemic compromise to life-threatening pseudomembranous colitis. Metronidazole is the first line treatment in mild CDI; however, the response rate is lower in severe disease, therefore in patients with clinical markers of unfavorable outcome, the first line treatment is oral vancomicin. On the other hand, the increased recurrence rate seen in the last decade with its clinical and economic consequences has forced the development of new therapies that allow change the course of this disease. In this line, the fecal microbiota transplantation and new antibiotics as fidaxomicin has proved to decrease the recurrences.

Clostridium difficile es actualmente una de las principales infecciones asociadas a la atención de salud debido al aumento de su frecuencia, letalidad y capacidad de recurrencia. Estos hechos en parte asociados al surgimiento de cepas conocidas como epidémicas han determinado grandes cambios en el enfrentamiento diagnóstico y terapéutico. El espectro clínico de la infección por C. difficile (ICD) abarca desde una diarrea leve sin compromiso sistémico hasta cuadros de colitis pseudomembranosa que pueden ocasionar la muerte. Metronidazol es el tratamiento de elección de la ICD leve; sin embargo, la tasa de respuesta es inferior en cuadros graves, por lo tanto, en pacientes con marcadores de mal pronóstico vancomicina oral es la terapia de primera elección. Por otro lado, la mayor tasa de recurrencia observada en la última década con sus consecuencias clínicas y económicas ha obligado al desarrollo de nuevas terapias que permitan alterar el curso de la enfermedad. En esta línea, el trasplante de microbiota fecal y nuevos antibióticos como fidaxomicina han mostrado efectividad en reducir las recurrencias.

Sistematización de un programa de entrenamiento en endoscopia digestiva alta diagnóstica en ambiente simulado y curvas de aprendizaje en pacientes reales / Systematization of a UGE training program for diagnosis in a simulation-based setting and learning curves in real patients

Introduction: Upper endoscopy (UE) is one the most common diagnostic medical procederes. While UE is safe, it is not free of complications. Structured training programs could help to ensure technical quality and adequate safety standars. Objective: To describe a standardized training program in diagnostic UE in a simulated and a clinical environment. Methods: Gastroenterology residents of the following areas: pediatrics, adults, digestive surgery, and family medicine, without previous experience in UE, were trained in a simulated environment followed by a stage of supervised clinical practice. The achievement of 4 pre-established key-goals in UE were assessed (esophageal intubation, pylorus trespassing, second portion of the duodenum trespassing, and gastric retroversion), and learning curves were constructed. Results: Eight residents completed the simulated training sessions, followed by 130 UE performed during their clinical training. Initially, the most difficult goal to be achieved was the esophageal intubation with only 12.5 percent during the first 10 sessions, and it was statistically significant compared to the other endoscopic goals (gastric retroversion: 63.8 percent second portion of the duodenum trespassing: 46.3 percent; and pylorus trespassing: 62.5 percent p < 0.001). The learning curves were flat between 80 to 90 UE for the 4 endoscopic goals, and no complications were observed in 1,040 procedures. Conclusion: The endoscopic program reduces the training time in a manner that is efficient and safe for the patient. Simulation models could be useful to improve the trainees’ performance in more difficult stages in their training process.

Introducción: La endoscopía digestiva alta (EDA) diagnóstica es uno de los procedimientos médicos más solicitados en la práctica clínica habitual y si bien es una técnica segura no está exenta de complicaciones. Programas de entrenamiento estructurados podrían ayudar a garantizar un procedimiento de calidad y con adecuados estándares de seguridad. Objetivo: Describir un programa estandarizado de entrenamiento en EDA diagnóstica en un ambiente simulado y clínico. Métodos: residentes de los programas de gastroenterología adultos, pediátrica, cirugía digestiva y medicina familiar, sin experiencia en EDA, fueron sometidos a un programa de entrenamiento simulado, seguido de una etapa de práctica clínica supervisada. Se evaluó el cumplimiento de 4 hitos preestablecidos (intubación esofágica, paso del píloro, paso a la segunda porción duodenal y retrovisión) y se confeccionaron curvas de aprendizaje. Resultados: Ocho residentes completaron la etapa de simulación y realizaron 130 EDA durante la etapa clínica. Inicialmente el hito más difícil de cumplir fue la intubación esofágica, logrado sólo en el 12,5 por ciento en las primera 10 sesiones, existiendo una diferencia estadísticamente significativa con los otros hitos (retrovisión: 63,8 por ciento paso a la segunda porción duodenal: 46,3 por ciento y paso del píloro: 62,5 por ciento; p < 0,001). El aplanamiento de la curva de aprendizaje fue alcanzado entre la endoscopía 80 y 90 de forma comparable para los 4 hitos, sin complicaciones en 1.040 procedimientos. Conclusión: El programa de entrenamiento reduce el tiempo de entrenamiento de manera eficiente y segura para los pacientes. Modelos de simulación podrían servir para mejorar el rendimiento en etapas de mayor dificultad.